Di Luca Speciani

Perché oggi sembra che tutti, ad una certa età, debbano prendere un farmaco per la tiroide? È davvero sempre necessario trattare o è un caso lampante di sovradiagnosi?

Un recente lavoro ha documentato in Italia un forte innalzamento nelle prescrizioni di ormone tiroideo come terapia sostitutiva per la cura dell’ipotiroidismo. Dal 2001 al 2008 le prescrizioni di terapia sostitutiva ormonale sono cresciute del 30% negli USA e in Inghilterra (JAMA int med ottobre 2013), e in Italia siamo del tutto allineati. Non sembra esserci alcuna particolare ragione “curativa” che giustifichi questo aumento. Infatti la sensazione precisa sia di molti medici che di un numero crescente di pazienti sembra essere quella di un aumento delle prescrizioni inutili, o in altre parole che il farmaco sia molte volte prescritto a chi non ne ha davvero bisogno.
Il motivo principale dell’errore risiede nella scorretta abitudine, da parte di un gran numero di medici, di trattare con ormoni sostitutivi anche i pazienti cosiddetti subclinici, ovvero con produzione ormonale corretta (fT3 e fT4), ma con un lieve innalzamento del TSH (l’ormone ipofisario che stimola la tiroide a lavorare di più e meglio). Tale incongruo trattamento (che mette sotto farmaci un paziente sostanzialmente sano e privo di qualunque sintomatologia) genera dipendenza farmacologica e rallenta la naturale attività della tiroide, producendo un paziente via via sempre più dipendente dal trattamento. Se viene interrotta la “cura”, infatti, il TSH schizzerà alle stelle per effetto rimbalzo fornendo al paziente l’errata convinzione di avere assoluto bisogno del trattamento. Sulla base di questa falsa informazione il numero di “malati” di tiroide aumenta esponenzialmente e non è difficile ormai trovare, in una cena tra amiche, la maggioranza dei presenti sotto trattamento.

Che questo andazzo sia gradito a chi vende levotiroxina non è un mistero. Più misterioso, forse, è che la deriva continui anche adesso che, a causa della scadenza dei brevetti, il costo dei farmaci per la tiroide è sceso ai minimi termini. Ma si sa: talvolta, quando la semina di informazioni false o tendenziose da parte degli uffici marketing è andata a buon fine, diventa difficilissimo sradicare le convinzioni che sono state talvolta ciarlatanescamente indotte. Basti pensare ai nutrizionisti ancora ingenuamente convinti che non si possano mangiare più di due uova a settimana se non si vuol vedere impennare il colesterolo (quando decine di lavori scientifici dimostrano il contrario), o a taluni prezzolati cardiologi che ripetono ossessivamente che “il colesterolo è il maggior fattore di rischio cardiovascolare” quando è scientificamente ben noto che fumo, ipertensione e diabete sono molto più dannosi. Quando la macchina del marketing delle più importanti multinazionali del farmaco si mette in moto, tutti ne veniamo influenzati: noi medici, le società di specialisti, le associazioni dei pazienti, i giornalisti televisivi, gli articoli su giornali e riviste, gli informatori medico-scientifici, i ricercatori, i docenti universitari, i politici, le riviste scientifiche. Diventa poi davvero difficile sradicare una falsa credenza anche quando la scienza l’abbia già completamente smentita. L’approccio verso la cura dei problemi tiroidei oggi sconta questo grave errore di partenza (il credere alle sirene del marketing come se fossero portatrici di vera scienza invece che di interessi commerciali) con un elevato tasso di sovradiagnosi (più di 40.000 tiroidi asportate ogni anno in Italia, spesso a seguito di biopsie dubbie), a cui consegue un inaccettabile ed incongruo trattamento precoce verso una tiroide ancora sana, che magari presenta qualche fattore di rischio. Se dovessimo trattare farmacologicamente tutti i fattori di rischio prima del manifestarsi di una patologia assisteremmo ad una violenta impennata del numero di trattamenti (e di “malati”) e ad una esplosione nella vendita di farmaci. Che è ciò che sta accadendo con l’ipotiroidismo, vero o supposto che sia. Cerchiamo di capire insieme come fermare questa assurda deriva che tanti danni sta procurando.

Un articolo del 2013 apparso su “Thyroid” a cura nientemeno che dell’American thyroid association ethics advisory committee, ha ritenuto opportuno rilasciare precise linee guida etiche (!) per chi lavori sulla tiroide (“Clinical and professional ethics guidelines for the practice of thyroidology”). La necessità di una tale pubblicazione, che richiama alla massima prudenza operativa, ci dice con chiarezza che il campo delle cure tiroidee è particolarmente esposto a comportamenti “non etici”. Un buon punto di partenza per le nostre riflessioni.
Il problema può essere visto da due visuali differenti, che tuttavia convergono verso lo stesso risultato: un ipertrattamento farmacologico. Il punto di vista della medicina di segnale ci dice che se un organismo sposta il proprio equilibrio in una direzione (rallentamento tiroideo, aumento pressorio, innalzamento glicemico, risposta allergica) lo fa sempre con uno scopo difensivo o, per meglio dire, per tamponare un danno, evitare danni peggiori o ripristinare un equilibrio perduto.
Questo è esattamente ciò che fa la tiroide, che è un organo importantissimo per la regolazione di fino della spesa metabolica, in grado di fare la differenza – in un individuo preistorico – tra la vita e la morte per fame. Se le quantità di cibo (o la qualità dello stesso) non sono reputate sufficienti dall’organismo, l’ipotalamo si incarica di rallentare la tiroide al fine di ottenere un atteggiamento metabolico più prudente, ovvero di rallentare i consumi complessivi. Una tiroide più lenta, infatti, accumula più grassi, consuma meno scorte muscolari, rallenta il battito cardiaco, abbassa la temperatura corporea, induce pigrizia, calma e tranquillità. Nulla di grave, in questa fase, ma con l’effetto importante di diminuire gli sprechi verso tutto ciò che non sia indispensabile.
Fino a che la situazione non diventi cronica o si aggravi, il medico di segnale dunque non tratta con ormoni (levotiroxina). I soli pazienti che devono essere trattati con certezza sono quelli tiroidectomizzati (la cui tiroide è stata interamente asportata per un tumore o per altri motivi) o quelli che abbiano avuto un’atrofizzazione della tiroide, per esempio con radio-iodio a causa di un grave ipertiroidismo. Per tutti gli altri serve un ragionamento che vada al di là del meccanico calcolo che vede aumentare i dosaggi se il TSH è alto e abbassarli se il TSH si abbassa. Serve ragionare di cause reali del problema, e ancora prima chiedersi se il problema realmente esista o sia solo nella fantasia di chi ha definito linee guida troppo restrittive.
Per sapere se e quando trattare occorre ragionare sulla effettiva utilità del trattamento. Oscillazioni del TSH temporanee non devono essere prese in considerazione. Non si devono trattare, se non in casi gravi, gli anziani, che presentano naturalmente valori di TSH più alti. Non si devono trattare alla leggera donne in gravidanza per lievi oscillazioni del TSH, ove non vi siano autoanticorpi positivi. Non si devono trattare sportivi di endurance, a cui il trattamento potrebbe prosciugare le energie prima del tempo. Ma soprattutto, come vedremo dopo, non si devono trattare individui che abbiano fT3 ed fT4 (gli ormoni tiroidei veri) perfettamente in range: ciò che invece accade spessissimo. Come recitano le linee guida delle maggiori società di endocrinologia mondiali: trattare un paziente con ormone tiroideo, in presenza di una secrezione ormonale normale (cioè con fT3 o fT4 a norma) può generare ipertiroidismo iatrogeno. Ben più grave di qualunque forma di ipotiroidismo.

Insomma: avere troppa fretta nel trattare un paziente con ormoni non è mai raccomandabile. E comunque, finché non si risolve il problema dell’apporto calorico insufficiente (prima causa di ipotiroidismo) non vi è trattamento che possa ritenersi giustificato.
Il medico di segnale cerca dunque, a differenza di molti endocrinologi, di modificare i fattori causali alla base del rallentamento. Il che significa riprendere un’alimentazione corretta, che escluda categoricamente qualunque tipo di dieta a controllo calorico (esplicita o meno) e qualunque forma di digiuno (parziale, intermittente, 5+2, mimadigiuno, salto dei pasti ecc.). Impresa davvero difficile in questo periodo di deliri alimentari.
Chiunque segua incautamente le più diffuse diete popolari o (ahimè) le diete ipocaloriche proposte da una parte del mondo scientifico, si troverà a soffrire un rallentamento dell’attività tiroidea. Se togliamo benzina, insomma, la macchina dovrà andare più piano. La tiroide è quel piede che decide quanto a fondo spingere sull’acceleratore. Se spinge poco, probabilmente, ha i suoi buoni motivi: a noi capirli e, ove possibile, correggerli con modifiche efficaci su alimentazione e stile di vita, lasciando da parte, almeno in un primo momento, qualunque tipo di intervento farmacologico. Ricordiamoci che i danni da ipertiroidismo (anche solo iatrogeno: tachicardie, aritmie, insonnia, deplezione muscolare) sono di gran lunga peggiori rispetto a quelle legate ad un lieve ipotiroidismo, che abbiamo ben imparato ad affrontare negli ultimi due milioni di anni della nostra evoluzione e che ci hanno più volte (e in modo naturale) salvato la vita in situazioni di carestia o di sottonutrizione.


Articolo del dott. Luca Speciani tratto da L’Altra Medicina n. 91.